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和你我都有关!事关医保基金,违者重罚!

作者: 本站  2022-04-18  访问量:183

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,为了保障基金安全,促进基金有效使用,我国医保领域第一部法律条例于去年5月1日正式实施。

作为我国医疗保障领域第一部行政法规,该条例的出台,改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况,为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全,提供了法律保障。

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那么,医保凭证可以借给他人使用吗?哪些行为属于违规行为?违规会有什么影响?

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*四个生活案例,解锁医保基金的正确使用

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《条例》共计50条,首次具体明确参保人员义务,若个人以骗保为目的,将医保凭证交由他人冒名使用,或重复享受医保待遇等,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时,条例明确要求,医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

骗保将处骗取金额

2倍以上5倍以下罚款

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*附:《医疗保障基金使用监督管理条例》问答


问:定点医药机构有哪些情形,处1倍以上2倍以下的罚款,暂停6个月以上1年以下服务协议?

答——

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

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问:定点医药机构哪些行为属于骗取医疗保障基金?

答——

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目。骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。


问:定点医药机构有哪些情形处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理?

答——

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。


问:参保个人有哪些情形要特别注意?

答——

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

参保个人冒名就医或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


问:哪些情形属于医保经办机构违规行为?

答——

(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;

(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

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问:哪些情况是不能使用医保基金报销的?

答——

我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。打架斗殴、交通事故等产生的医疗费用属于“应当由第三人负担的”情形。

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问:没有生病,参加医保有意义吗?

答——

我们每个人都面临着不确定的疾病风险,医保就是用来防范化解医疗费用风险的。以前没用到医保,不代表以后都用不到,等到生病需要用钱的时候也可以获得医保的保障,用的就是这个基金池中大家一起出的钱。

比如小李拒绝参加医保,去年得了重病结果全部自费,四处借钱,掏了20多万元,事后算算如果参加医保,可能自己只需要掏几万元。所以参加医保绝对不亏。


问:个人参保后,国家会有补贴政策吗?

答——

医保实行政府补贴和个人缴费相结合的筹资机制。比如城乡居民医保,个人年缴费280元,2020年国家对每位参保人补贴了550元,最终的医保参保费用至少有830元,可以说个人实际只缴纳了较小的比例,国家在帮助居民参保方面投入更大。

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问:灵活就业人员如何参保?

答——

一是参加城乡居民基本医疗保险,在个人缴费基础上享受财政补助。

二是根据实际情况(无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员)以个人身份参加职工基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

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问:发现了违规违法线索怎么办?

答——

守护医保基金安全,人人有责,打击欺诈骗保,你我共同努力。依据相关规定,对经查实的举报线索,按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金额,每起举报案件的奖励金额最高额度不超过10万元。若您发现身边有欺诈骗保行为,可拨打电话进行投诉举报。

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